직업성 질병 의심 사례 의뢰
병 원 명					직업병안심센터				인하대병원
의뢰번호		(미입력)			병원등록번호
환자이름					주민등록번호				-
연락처					환자주소				(시/군)
※필수) 직업병안심센터에 환자연락처 제공 : □ 동의함 □ 동의안함
사업장정보		소속 사업장	사업장명
			주소
		재해 현장	위와 동일□
			사업장명
		업종	□제조 □건설 □농업 □광업 □서비스 □기타( )
진단명 □ 임상적추정 □최종진단							질병 분류 기호
		최초 내원일					진단일
직업관련 내용		“환자 서술내용 등 기록” 1. 무슨 일을 하셨나요? 2. 어떤 장비, 약품을 취급하셨나요?
의뢰내용		1. 주호소 2. 내원경위
위와 같이 직업성 질병에 대한 진료가 필요하여 의뢰합니다.
의뢰일						의뢰과
의뢰인	□ 의사 □ 간호사 □ 기타( )							(인)